案例教学法在内分泌代谢科的应用

来源：职称阁分类：医学论文时间：2020-10-30 09:58热度：

　　将案例教学应用于内分泌代谢科临床教学中。案例教学能够激发住院医师及医学生学习兴趣及好奇心，培养其主动学习能力并锻炼临床思维能力，从而提高医疗质量，培养更优秀的临床医师与医学生。本文将从案例教学法的实施过程、教学体会等方面进行阐述，使案例教学法在内分泌临床教学中得以推广实施。

案例教学法在内分泌代谢科的应用

　　【关键词】案例教学；内分泌代谢教学

　　随着人们经济水平的提高，饮食亦变得丰富多样，但健康的饮食习惯和生活方式并没有普及或者得到关注与执行，故糖尿病的发病率逐渐增高，且越来越年轻化[1]。近几年糖尿病药物治疗有一定进展，但规范治疗比例低，达标率更低。规范的诊疗需要在以教学医院为中心开展专科医生的系列培训，诊疗学习可以来自于指南的学习和理论知识的提高，而理论知识的提高需要从具体临床工作病例中得以实现。案例学习法可作为培训的有效模式之一，来自教学医院的典型和疑难特殊病例的诊疗过程可作为自主深入学习的典范。内分泌疾病的诊治范围包括糖尿病、代谢性疾病和疑难少见病。随着更多的检验项目、基因检测的开展，以及外送检验公司补充医院未开展项目，影像和核医学科的发展，互联网的发展，医疗机构间相互交流增多，下丘脑垂体肾上腺疾病、性腺疾病、疑难的甲状腺疾病、骨代谢疾病、胰腺神经内分泌肿瘤、单基因疾病等可在众多三甲医院中得到诊治，患者诊断的年龄不断提前，对疾病的认识更丰富，且更有经验。上述疾病在临床并不多见或者见了不认识，如何做好疾病的早发现、早治疗、规范诊治，则需要带教教师在临床中应用案例学习法整理既往诊治类似患者的病例，不断总结经验与查阅文献，理清诊疗思路，同时复习基础知识点，建立内分泌代谢科的病案库以用于临床教学。案例教学法是指根据教学目的，选择在临床诊断和治疗疾病的过程中遇到的真实病例为素材，把学生带入到一个真实的情景中，让学生在情景中去体验和学习。案例教学法起源于美国哈佛大学，在各个领域中均有应用[2-4]。在案例教学中，由带教教师每次选择病区一个经典或者疑难少见病作为案例进行教学，鼓励每一位学员积极协作参与案例的准备、资料的收集整理，查阅文献，制作幻灯片。带教教师根据不同专业的学员设计不同的问题，主管医生汇报病例，学员共同分析及讨论，相互补充与启发，充分发挥每位参与者的积极性，而带教教师在整个过程中为主要组织者和引导者，针对讨论中存在的问题或者难点给予指导，并概述疾病的特点及诊断思路。如果患者的疾病涉及多个学科，需以患者为中心，建立多学科协作(multidisciplinaryteam，MDT)，共同诊治，北京协和医院垂体MDT成立40年，诊治了许多疑难病例，堪称典范[5]。案例教学法比较注重学生理论与实践结合以及临床诊疗思维的培养，故可在临床教学和住院医师规范化培训中应用[6-7]。我科自2012年起借鉴北京协和医院内分泌科的临床教学模式开展每周的病例讨论，随着病例积累和案例教学法的开展，本课题组建立了内分泌病案库，对于临床教学起到了教学相长的作用，科室的诊疗水平亦在不断提高。

　　1案例教学法的实施

　　1.1教学对象

　　选择内分泌临床见习、实习、进修医师及规培医师、研究生为教学对象，每组2~4人，以小组为单位实施内分泌案例教学。

　　1.2教学内容和目的

　　以临床医学专业内科学课程第七篇“内分泌系统疾病”教学为内容，结合病区中的典型病例及疑难病例，使学生理清疾病的诊疗思路，学习开展诊疗工作的流程，当遇见棘手问题时如何寻找蛛丝马迹，找到解决方法，同时结合病例涉及的基础知识进行学习。

　　1.3方法

　　带教教师在临床诊疗过程中精心挑选临床病例，由学生采集病史，汇总病例临床资料；由管床医生汇报该患者的基本信息，然后带教教师提出临床相关问题，鼓励本组内医师及医学生展开积极讨论，陈述各自观点，开展针对性学习；对不能解决的或者有疑惑的问题，指导学生查阅文献，以PPT形式汇报，最后将疑难问题及相关可能答案反馈给教师。带教教师查阅相关文献，了解疾病的最新诊治指南和进展，做成幻灯片对学生进行讲解；带教教师针对讨论中的疑难点，重点的理论知识及操作要点进行分析与讲解，最后科主任总结点评。通过不断地交流学习，强化诊疗思路，开阔视野，同时可发现学员的基础知识薄弱环节，授课教师根据反馈不断调整教学方案，使学生从每个病例学习中都有收获。

　　2案例教学法的体会

　　2.1采用案例教学法有利于医学生各种能力的提升

　　（1）设置具体的情景有利于住院医师临床思维的培养。以1例低钾性周期麻痹的年轻患者为教学案例，该患者有高血压病史，住院医师通过采集病史、体格检查，按照低钾血症的诊疗思路，最终诊断患者为原发性醛固酮腺瘤，手术后血钾血压恢复正常。另1例年轻女性患者同为低钾血症，但无高血压病史及家族史，而是肾性失钾，后行基因检测证实为gitlemann综合征，其父母也有基因突变，证实有家系。故相同的临床表现，因病史不同，医师的临床诊疗思维应不同，此案例教学可有效提升住院医师临床思维及诊疗能力，合理进行规范化诊疗。（2）使学生养成主动学习的习惯，而不是被动接受知识。以巨大垂体泌乳素瘤患者为案例，最初诊断有规范完整的诊疗记录，筛查多发性内分泌腺瘤病，按照泌乳素瘤指南首选药物治疗，在应用溴隐亭20mg/日后，虽然泌乳素水平和瘤体较治疗前明显改善，但未达标，后改用卡麦角林治疗，遵循药物循序渐进加量的原则应用至4.5mg/周，随访5年，患者泌乳素水平从最初4600ng/mL降至40ng/mL，瘤体也明显缩小，病程中未做手术。整个诊疗过程中需要医师及医学生主动学习溴隐亭和卡麦角林的药物作用机制、起效时间、最大剂量、副作用、监测内容，并查阅文献了解卡麦角林治疗的疗效及其他可借鉴的经验，从而培养医学生主动学习的习惯和思考方法。（3）提升医学生团队协作能力。由于组内医学生及住院医师层次不同、年级及专业不同，故其围绕疾病设计的问题亦不相同，整个诊疗过程可充分发挥每个人的优势，达到交流学习、扩展知识面的目的，同时可培养其团队协作能力，促进相关科室的共同发展。（4）学科交叉可拓展医学生临床思维能力。以1例低血糖患者为案例，其反复晨起低血糖，同时伴有高胰岛素血症，自身抗体阳性，皮肤增厚及黑棘皮，完善检查，多学科会诊，后来诊断为结缔组织疾病，B型胰岛素抵抗，积极治疗结缔组织疾病后，低血糖和高胰岛素血症缓解。上述案例诊疗过程可使规培医师学习低血糖的诊疗思路，认识到自身免疫抗体的存在会影响胰岛素与受体的结合，从而出现低血糖，使医学生认识激素和受体的关系为相互作用、相互影响。临床需要扎实的理论知识，住院医师及医学生需不断在临床中反复实践，通过与其他学科协作，达到相互促进、相互学习的目的，同时可拓展医学生临床思维及发散思维能力。（5）提升医学生人文关怀意识。以1例肢端肥大症的年轻男性患者为案例，其患有巨大垂体瘤，且面临婚期。直接手术，不可能切除干净，术后需要放疗，亦会影响生育，疗效不佳，可能影响患者婚姻，先生育再手术违背患者意愿。后我院联系北京协和医院应用善龙3月后，瘤体缩小至蝶鞍内，手术一次成功切除，术后1年余自然生育一个女儿。通过上述案例，使医学生认识到制定合理的治疗方案、最大优化患者的利益是每个医学生和医师终身学习的内容。

　　2.2案例教学法在临床带教中实施困难

　　（1）由于不同时间组内医学生层次和年级专业不同，因此英文文献的查询、幻灯的制作可能不一致，故需要带教教师把握案例的难易程度，使每位学生都能收获知识。（2）案例教学模式成功要求严格。成功的案例教学需要教师与医学生相互配合，医学生必须学会查阅国内外中英文文献，并对资料进行整理，归纳和总结，带教教师从旁给予指导，故需要医学生具有较高的归纳总结能力，同时需要教师发现问题的能力；文献查询及幻灯片的准备所占时间较长，故教师应给予学生足够的准备时间，或者安排组内医师分工协作，亦或带教教师帮助医学生筛选适合的英文文献，减少查阅文献占用的时间。医学教育传统方法是医生根据教科书和相关研究进展并结合自身实践经验和高年资医生的经验指导诊治患者，均以经验医学为主。案例教学法强调以患者为中心，解决患者实际问题，并站在患者的角度建立诊疗思路、开展诊疗安排，从而建立个体化治疗方案。案例教学过程中，带教教师需认识每个患者的病例特点，针对性地分析，使学生建立和培训缜密的临床思维，理解每项检查的目的和意义，提高解决问题的能力[8-9]。案例教学法能够激发住院医师及医学生的学习兴趣及好奇心，培养其主动学习能力并锻炼其临床思维能力，使其能够通过临床资料进行分析、判断、整理，并制定完善的治疗方案，同时养成积极查阅文献的习惯，以了解疾病的前沿进展，借鉴国内外先进医院的治疗经验，从而为患者选择更适合的个性化治疗方案。综上所述，内分泌代谢性疾病的发展对临床教学质量提出了更高的要求，在内分泌教学中，课题组尝试采用案例教学法，并发现其有较好的教学价值，但案例教学实施亦存在一定的困难，需在今后的教学工作中不断改进，不断创新，进一步提高教与学的效率，不断提高医学生与临床医师自主学习的能力，使其具备岗位胜任力[10-11]，从而提高医疗质量。

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