肺癌晚期中医辨证论治的方法

来源：职称阁分类：医学论文时间：2018-09-18 11:18热度：

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肺癌晚期中医辨证论治的方法

　　[关键词]辨证论治;精准医疗;晚期肺癌

　　中医对肿瘤疾病的诊治，充分体现了辨证论治的诊疗思想。很多中医文献对晚期肺癌有所描述。例如《难经•五十四难》：“肺之积，名曰息贲。在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”息贲的症状类似晚期肺癌的征象。精准医学始于2004年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇精准医学的标志性论文[1]。2015年美国奥巴马总统在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划”，随后中国国家卫生和计划生育委员会在2016年将精准医学纳入“十三五”重大科研专项，上升为国家战略[2]。在此背景下，普及肺癌的分子靶向精准治疗，势在必行。本文从中西医结合诊治晚期肺癌的角度着眼，试图解析晚期肺癌辨证论治与精准医疗理念的共通之处，并探讨在我国精准医疗实施过程中中医辨证论治联合靶向治疗的具体内容。

　　1晚期肺癌中医辨证施治

　　目前很多肺癌晚期的患者，由于丧失了手术机会，自身机体免疫力薄弱，难以耐受化疗、放疗带来的不良反应，只能寻求中医药保守治疗。中医从辨证论治入手，通过分析患者的临床证候表现，结合病史资料，明确病因、病位、病性，运用四诊八纲进行综合治疗。晚期肺癌的常见症状有咳嗽、憋喘、胸痛、咯血等，其临床证型主要有肺气阴双亏、风寒束肺、痰湿壅肺、燥邪犯肺等。以山东省中医院一肺癌晚期患者为例：女，55岁，肺癌并纵隔骨转移术后2年余，化疗11周期后。现症见咳嗽，吐黄色黏痰，咽痒，咽干，头晕头疼，无憋喘，纳差，大便溏，体力可，舌红少苔、脉细数。综合脉证，四诊合参，当属肺癌之气阴两虚证，病位在肺，病性本虚标实，正气内虚，脏腑气血阴阳失调，是癌病的主要病机。患者平素情志不畅，气机郁结，痰浊瘀血互结;饮食不节损伤脾胃，脾胃虚弱导致正气亏虚;生活失于调摄，中晚期由于癌瘤耗伤人体气血津液，故出现气血亏虚，气阴两虚病机[3]。中医辨证论治以益气养阴、健脾化痰为组方，方选生脉饮加减，方中人参、太子参益气养阴，五味子、炙甘草酸甘化阴，陈皮、清半夏取二陈汤之意化痰散结，茯苓、白术、薏苡仁渗湿健脾，瓜蒌、薤白宽胸行气化痰，兼顾诸症。中药治疗半月后，症状明显缓解。传统中医通过望、闻、问、切观察和搜集资料，运用四诊八纲手段，结合其生活环境、体质状态、病机进展、心理七情等方面，可以认识到人体发病的本质。中草药因其不良反应较小，规避了放疗、化疗带来的正常机体的免疫损伤，且能缓解患者的症状，改善食欲，增加体力，增强了患者本人的生活舒适度，改善了带瘤患者的生活质量，能达到治疗晚期肺癌意想不到的良好疗效。另一方面，中医辨证论治体现了西医学强调的个体化治疗，并在一定程度上和西医精准治疗有着惊人的相似性。

　　2晚期非小细胞肺癌精准治疗

　　中医师通过收集一些必要的辨证要素进行辨证论治，是一种可以普及的个体化诊治手段。然而，来源于中国朴素唯物主义哲学的辨证论治也存在许多不足。中医学的“证”是一种宏观的概念，其治疗机制不能直观地通过现代科学进行解释。普及肺癌的靶向治疗，势在必行。通过历年中外分子靶向药物实验数据中提到一线治疗晚期表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)突变非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)患者的Ⅲ期临床研究中的中位无进展生存期(PFS)汇总，美国国立综合癌症网络(NCCN)明确指出单药酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor，TKI)是目前EGFR突变阳性患者标准治疗。近年来，分子靶向治疗联合化疗是临床探索的方向。国外临床实验公布TKI+培美曲赛(同步不含铂)显著延长了中位无进展生存期，JO25567实验进行了厄洛替尼联合贝伐单抗与厄洛替尼单药一线治疗晚期EGFR突变阳性的非鳞NSCLC的随机开放研究，是EGFR突变阳性质的飞跃[4-5]。靶向治疗特点是针对肿瘤细胞，较高的客观缓解率(ORR)，PFS有限;结合免疫治疗的特点，针对免疫细胞，ORR有限，但能长期缓解，奥斯替尼联合免疫治疗的研究证明有疗效。靶向治疗联合免疫治疗能实现优势互补，提高生活质量，延长生存期。间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)阳性患者的治疗，一代克唑替尼是其一线治疗的标准，二代色瑞替尼、艾乐替尼能克服克唑替尼的耐药，成为二线选择。色瑞替尼和艾乐替尼分别于2014年、2015年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于克唑替尼治疗进展的或不能耐受克唑替尼的ALK阳性的转移性非小细胞肺癌患者。2016年6月欧盟批准，贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于有EGFR突变的不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状非小细胞肺癌成年患者的一线治疗。这是EGFR突变阳性人群的新飞跃[6]。抗血管靶向药物在非鳞癌治疗的进展中，贝伐联合化疗是一线非鳞癌的新标准，EGFR突变患者治疗的新策略，贝伐联合TKI是新选择。当然还有二线治疗，如雷莫卢单抗全覆盖，尼达尼布用于二线腺癌，贝伐单抗用于非鳞癌。毋庸置疑，精准医学计划将带来一场医学界新变革，将改变临床实践，肺癌分子诊断和靶向治疗已经取得突破性进展，但这项工程才刚刚拉开帷幕，不可能一蹴而就[7-8]。

　　3中医辨证论治和精准治疗理念相通性

　　中医精准化的发展方向和西医的精准化有相通性，但又彼此有别。肖寒等[9]提出，中医精准化的发展方向应该是在坚持肺癌患者个体化辨病辨证基础上，对疾病证型的通用方和通用剂量的研究。准确地把握肺癌不同发展阶段的病因病机，寻找针对不同疾病不同证型有特效的靶方、靶药，形成适用于肺癌不同证型的通用方、通用量，是中医精准化的发展方向。此外，中药组方体现了协同作用原理[10]，可认为中药协同作用是因为药物成分在靶点上相互联系，也是中医辨证论治的微观化表现。在肺癌治疗中以症状为切入点，将证候看作疾病外在表型与内在本质的中间认知环节，使得两种学科可以在理论上互相补充。刘浩[11]提出未来肺癌精准治疗发展既要在宏观上汲取中医形神统一和整体观的思想，又要在疾病认知的微观上借鉴表型组学的研究方法，实现宏观与微观的统一。此外，通过精准的分子生物学研究、免疫学研究等，能更加全面地认识肺癌患者的状况，弥补了中医学宏观治疗和主观意识先入为主的缺陷，最大化提升人类对肺癌的诊疗水平，实现中西医结合精准的医疗诊断和个性化治疗。总之，我国中西医结合精准医疗方向应包涵中医辨证数字化工程，使宏观的证候具象化，通过精准医疗的现代化技术手段进一步量化研究证素与肺癌的诊断、未病先防、后期进展及治疗关系，有望实现中西医结合分子论的突破。该计划的实施将会为传统中医辨证论治与现代精准医学融合架起一座桥梁，共同为人类个体化医疗贡献力量。

　　4结语

　　采用系统生物学以及表型组学等精准医学研究手段研究证的微观实质，以及方剂作用靶点的网络联系，将有助于完善中医辨证论治体系。由于中医辨病辨证主要是在四诊所收集的病情资料上进行的，对病证的诊断较模糊，所以结合西医学检测手段进行辨病辨证是有必要的。一方面，西医辨病或微观辨证，可以摆脱中医宏观辨证主观性强的困境;另一方面，很多晚期肺癌患者难以耐受穿刺活检确诊病理类型的有创操作，中医辨证论治可以弥补西医无病可辨的不足，同时减少不必要的有创操作的伤害，将患者的痛苦降低到最小。综上所述，中医辨证论治结合西医精准治疗，才能使诊断更加全面、准确，这是现代中西医结合治疗肺癌的基本要求和特色。

　　作者：刘寨东王海媚朱雪莹单位：山东中医药大学附属医院山东中医药大学中医学院

文章名称：肺癌晚期中医辨证论治的方法

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