H省在押罪犯医疗保障的问题

来源：职称阁分类：经济论文时间：2019-06-03 14:47热度：

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H省在押罪犯医疗保障的问题

　　【关键词】在押罪犯;医疗保障;问题研究

　　一、在押罪犯医疗保障概述

　　(一)在押罪犯概念

　　在押罪犯是监狱学意义上(狭义上)罪犯的一种，是指因不符合暂予监外执行条件而继续在狱内接受惩罚与改造的服刑人员。我国暂予监外执行主要包括假释和保外就医，但对罪犯的刑期、身体状况、社会危害性、所犯罪行等有明确的限制性条款。

　　(二)在押罪犯医疗保障概念

　　在押罪犯医疗保障是指国家通过立法途径规定国家、监狱和罪犯之间的权利与义务关系，罪犯医疗经费由国家保障，依托监狱和社会医疗资源，最大限度地分担在押罪犯疾病风险。简言之，在押罪犯医疗保障是指罪犯在服刑改造期间，由国家财政保障，依法享有监狱所能提供的、能负担得起的、基本的医疗保障的统称。在押罪犯医疗保障作为医疗保障体系的重要组成部分，与普通公民医疗保障相比，既存在共性也存在不同。共性在于都由政府主导、国家立法保障，区别主要在于保障经费来源渠道、罪犯就医选择等方面的不同。

　　二、H省在押罪犯医疗保障存在的问题

　　(一)在押罪犯医疗保障标准不明确

　　目前对在押罪犯医疗保障的执法依据主要来自《监狱法》。《监狱法》第8条规定，“国家保障监狱改造罪犯所需经费……罪犯改造经费及其他专项经费，列入国家预算”，该条款仅明确了罪犯医疗保障经费保障的主体是国家财政，但对财政拨款的标准及保障程度没有明确。作为经济发达地区的北京、上海实施在押罪犯医疗经费财政全额保障，而作为经济欠发达地区的H省，罪犯医疗经费由国家财政和监狱共同负担[1]。

　　罪犯保障标准的不明确造成监狱在救治患病罪犯时往往会面临两难境地：一方面财政拨款有限，以2017年H省监狱系统为例，在押罪犯财政拨款年人均为308元，实际年人均医疗费支出达708元;另一方面监狱对罪犯医疗的“度”很难把握，如J监狱王姓罪犯，与他犯斗殴时造成两颗门齿脱落，医务人员拟对其缺失部位安装假牙，该犯却执意要进行种牙手术，同样是治疗，一种是基础性治疗、一种是特需性治疗。如果罪犯的过高医疗需求得不到满足，罪犯就会以种种理由抗拒改造，罪犯亲属也会向监狱及其上级主管单位进行上访。如果罪犯的过高医疗需求得到满足，就会造成其他罪犯纷纷效仿，同样也不利于罪犯的正常改造，同时也会给监狱造成沉重经济负担。这一切的根源在于顶层设计层面并没有对罪犯医疗保障标准进行科学界定[2]。

　　(二)在押罪犯医疗救治难度大

　　1.罪犯整体健康状况较差

　　受多种因素影响，在押罪犯的健康状况整体不容乐观[3]，具体而言有以下几种：一是长期不健康的生活习性造成罪犯身体素质明显低于常人。罪犯在入狱前或多或少都有一些不良的恶习，对职务罪犯而言，入狱前都担任过一定职务的领导或从事一些关键岗位的工作，生活不规律，私下应酬比较多，患慢性病的概率比较大[4]。对涉毒、涉黑、涉恐、涉奸罪犯而言，入狱前一些恶习如吸食毒品、打架斗殴、吸烟酗酒、嫖娼等在透支自身健康的同时，也是一些高危疾病的易感人群，如艾滋病等[5]。二是监管改造环境增加负面情绪诱发心理性疾病。高墙电网将监狱与外界隔开，监规队纪要求比较严，一切行为都要在民警的监督下进行，无形中给罪犯造成极大的心理压力。随着监狱产业升级，传统的室外劳动转为室内重复性单调劳动，加之劳动车间空间狭小、人群密度大，造成罪犯防病能力下降，容易感染各类疾病。三是刑事政策收紧增加患病罪犯人数。随着《刑法修正案(八)》、《刑法修正案(九)》的出台，刑期超过3个月的罪犯一律收押，监狱不得以健康为由拒收罪犯，对符合保外就医条件的罪犯，监狱在罪犯收押后按程序启动保外就医流程，监狱入口敞开。中央政法委《关于严格规范减刑、假释、暂予监外执行,切实防止司法腐败的意见》及《暂予监外执行规定》提高了罪犯减刑、假释及暂予监外执行的门槛，罪犯在狱内实际服刑时间延长，监狱出口收紧，造成狱内老病残犯人数呈逐年上升趋势，2017年H省监狱系统的年度统计数据显示，老病残罪犯人数占总押犯人数的近1/5，监狱承担的救治压力很大。

　　2.罪犯健康防病意识增强

　　随着社会的进步和监管条件的改善，罪犯对狱内环境卫生、食品安全、劳动保护等影响健康的因素关注度明显增强。在患病时主动求助医务民警，“有病医治、无病保健”的意识明显增强。在推行狱务公开的当下，一些涉及罪犯切身利益的事项按要求都必须公开，如健康防病知识宣教、罪犯健康查体项目、狱内免费及自费医疗项目、罪犯就医流程等，罪犯借助于教育改造网、监区公示栏、海报、狱内广播等媒介及时掌握罪犯健康权益保障的最新动态，知晓监狱医疗保障工作规范和流程。在监狱监管条件下，罪犯有更多的时间和精力去了解和掌握健康保健常识，也更加重视生理上健康[6]。

　　3.罪犯不合理医疗需求增多

　　罪犯大多有这样一种错误思想，既然被关进监狱，监狱就要负担自己的一切，在此错误思想引导下，不合理的医疗需求增多，表现为：一是对医疗的期望值过高。基于罪犯对自身病情的了解和对健康的追求，在疾病诊治过程中，会格外地关注疾病诊断的精准性、治疗的安全性、愈后的可靠性，一旦诊断与病情不符合，疗效不佳或达不到预期的治疗效果，就会诱发警患矛盾，影响正常的监管改造秩序;二是外出就医的要求多。监狱对罪犯外出就医是有硬性规定的，即监狱现有的医疗条件无法满足疾病诊治的需要。有些罪犯基于对监狱医疗水平的不信任和对自身疾病的过多担忧，在就诊过程中会夸大病情、隐瞒疾病史及拒绝狱内治疗，以达到外出就医的目的;三是“特需”医疗要求增多。随着罪犯健康保健意识的增强，罪犯及其亲属在医疗上常常提出过高的要求，罪犯及其亲属片面认为既然法律没有明确界定罪犯医疗的标准，也就意味着罪犯可以选择任何医疗，无论罪犯患何种疾病，监狱都得无条件进行医治。有些罪犯及其亲属提出要用昂贵药品及营养品、先进设备检查治疗，有些提出到社会三甲医院甚至外省医院治疗。监狱明知这些要求不合理，但由于没有法律法规层面的明确规定，拿不出强有力的拒绝理由，“特需”医疗诉求将在监狱长期存在。

　　(三)监狱医务人员不足

　　1.医疗人员缺少专项的编制

　　医务人员是监狱医疗事业发展的中坚力量，在人员配备上理应有明确的选派标准。但法律法规并没有对监狱医疗机构作明确的界定，监狱医疗机构作为监狱内设功能性监区，缺少专项的医务人员编制，一所监狱究竟需要配备多少名医生、护士以及药剂、检验等其他医技人员在全国范围都没有明确的规定。在监狱，医务人员和非医务人员作为执行刑罚的监狱人民警察，都归类于行政编制，所不同的是医务人员主要从事医疗执法行为，非医务人员从事监管执法行为，监狱管理层从维护监管安全和监狱企业创收的角度出发，在监狱编制的分配和使用上过多地向非医务类管教民警倾斜，如H省监狱系统2017年招录的350名公务员中，分配到监狱医疗机构的只有10名，不足总数的2.86%。

　　2.医疗人才引进渠道不畅

　　监狱是国家财政全额保障的行政执法单位，人员编制是国家按照监狱的规模和押犯标准进行设定的，人员引进以公务员招录为主。现行的招录体制对报考者的限制性条件较多，如对身体素质、视力、年龄、性别、专业等都有明确的标准和要求，造成一部分医学院校毕业生无缘进入监狱系统。监狱医疗保障的对象是在押罪犯，所能提供的平台有限，发挥不了医疗业务专长，造成一部分医疗背景人员不愿意报考监狱人民警察。由于监狱是国家财政定额保障单位，即财政只兑现监狱编制范围内医务民警的工资、福利，对编制外人员待遇不予保障，这就决定了监狱很难有足够的经费去聘用、返聘社会医疗专业技术人员，同时行政经费的使用都有严格的报备、审批制度，医疗人才引进在监狱内很难推广。

　　3.医疗人才流失严重

　　目前全国监狱系统医务人才流失普遍比较严重，年龄断层、后继乏力已经严重地影响了监狱医疗工作的正常开展，从H省监狱管理局这几年的统计分析报告来看，主要有以下几个方面的原因：一是自然减员严重，在监狱系统50年代出生的人曾经是监狱医疗战线的主力军，他们中的大多数具有中高级职称，随着这批人陆续达到退休年龄，监狱的医务人员总量会得到严重的削弱，H省监狱系统近三年退休的医务人员达50人;二是与社会医院相比，监狱医疗机构普遍存在医疗设施设备陈旧、医疗管理水平低下、激励体制机制不健全[7]，监狱离岗离职医务人员近两年呈增多趋势，H省监狱管理局2017年的一项统计报告表明，近三年通过公务员遴选离开医疗岗位的医务人员有12人，通过事业单位招考进入社会医院的医务人员有30人，通过岗位调整进入管教类岗位的医务人员有8人。

　　(四)在押罪犯医疗经费保障不到位

　　1.财政拨款严重不足

　　目前国家对罪犯医疗经费保障的主要模式是财政拨款和监狱自筹，财政按押犯人数进行拨款。近年来，随着国家刑事政策的重大调整，罪犯入刑门槛降低，监狱不得以健康为由拒收老病残罪犯，监狱入口敞开。同时罪犯减刑、假释及保外就医标准提高，监狱出口收紧，监狱羁押了大量罪犯。以H省监狱系统为例，2017年在册罪犯约4.5万人，罪犯医疗保障经费年人均308元，实际支出年人均708.76元，人均医疗经费缺口达400.76元，是财政拨款的1.3倍。

　　2.罪犯医疗成本逐年提高

　　近年来随着国家深入推进医药卫生体制改革和政府简政放权的进一步扩大，医疗逐渐走向市场化，政府对价格的管控逐步放开，对罪犯医疗成本控制造成很大影响。一方面，罪犯外出就医成本居高不下，H省监狱系统2017年在册老病残罪犯7080人，约占押犯总数的15.7%，其中近60%的病犯需要频繁外出到社会医院检查和接受住院治疗。国家卫生计生委数据统计显示，2016年全国门诊单次费用为245.5元，单次住院费用为8604.7元。H省F市的统计数据表明，2016年门急诊单次平均费用为260.04元，单次住院平均费用为9440.15元。另一方面，罪犯用药成本逐年提高。目前市场上流通的药品以新药、仿制药及合资药为主，这类药品疗效快、利润空间大，是药品生产经营者主推的产品。但对一些价格低廉、疗效稳定、利润空间小的普药则生产兴趣不大，无形中造成监狱用药成本的上升。

　　3.罪犯医疗经费补充渠道不畅

　　目前罪犯医疗保障经费的来源渠道主要是国家财政拨款和监狱自筹。各省份也在积极探索经费补充渠道多元化，如从罪犯个人劳动报酬或其亲属的接济款中提取部分资金用于支付个人的医疗费，争取政府及社会团体经费支持等，效果都不理想，一个很重要的原因在于社会对罪犯的健康权益保障的关注度不高，政府和社会团体的资金主要用于普通困难公民的救济。只有个别监狱罪犯医疗保障经费纳入了地方统筹。H省监狱系统在2014年出台罪犯自费医疗指导意见，对超出医疗保险目录外的诊疗项目及药品由罪犯及其亲属承担相关费用，但实际执行的并不彻底，主要原因在于国家层面并未在任何法律法规的条款中明确罪犯有承担自费医疗的义务。一些罪犯的家庭经济条件不差，有能力承担超出医保目录的自费项目，但本人就是不同意付费，监狱从保障罪犯人权和维护监管安全的角度出发只能对罪犯进行免费医治。

　　(五)监狱医疗服务水平不高

　　1.医疗硬件条件差

　　《监狱法》第54条有“监狱应当设立医疗机构”的表述，但对“如何设立”，法律上并无明确规定。当前监狱医疗机构普遍存在医疗基础设施差、医疗设备更新和投入不足。监狱医疗机构能开展的诊疗项目一般仅限于血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、B超及X线检查，而且这些检查设备大多比较陈旧，有些甚至是社会医院早就淘汰不使用的设备。以H省监狱系统为例，该省大多数监狱医疗机构存在医疗建筑面积不达标，医疗用房布局不合理，医疗科室设置不健全。医疗设备配备严重不足，有近一半的监狱尚未配备X线机，有30%的监狱未配备B超机，有20%的监狱未配备心电图机。医疗设备老化严重，现有的40台生化分析仪有超过一半采购于上世纪90年代，已经远远超过设备使用的最高年限。部分监狱虽然有医疗设备，却无专业操作人员，长期处于闲置状态，胸透、化验等检查项目只能依靠社会医院完成。

　　2.医务人员技术水平不高

　　与社会医院相比，监狱系统医务人员普遍存在三低“学历低、职称低、水平低”，这与当前监狱的运行模式和管理机制有很大关系。一是在用人机制方面。在未实行公务员招录考试之前，进入监狱系统从事医务工作的人员大多数属于“狱二代”，这部分人大多没有经过系统的医学训练，理论水平和业务水平普遍不高。实施公务员招录考试后，进入监狱系统的医务人员大多是医学院校应届毕业生，实践经验不足。二是在临床实训方面。监狱医疗机构没有建立完整的医务人员“三基培训”(基础理论、基础知识和基本技能)考核体系和医务人员外出进修、培训、研讨学习培训机制，医务人员的理论知识和技能得不到更新和夯实。同时狱内病种相对单纯，病情相对较轻,专业技能很难得到发挥和提高,特别是那些高精尖的技术在监狱医疗机构几近空白。三是在师承方面。监狱系统内中，高级职称医务人员稀缺，且大多分布在省监狱总医院，很难对年轻的、低资质医务人员进行业务指导。以H省监狱系统为例，在册的506名医务人员中，318人为初级以下职称，高级职称仅为13人且工作地点均在省监狱总医院。

　　3.监狱医务人员工作积极性不高

　　与社会医院相比，监狱系统医务人员的工作积极性普遍不高，监狱医务人员是现阶段监狱警察队伍中风险大、任务重、压力大、社会认可度较低的警种[8]。主要表现在：一是职称评聘没有兑现。自2002年监狱系统取消职称评聘后，监狱系统实行单一的行政执法管理制度[9]，监狱医务人员的晋升空间变得单一和狭窄,一切福利待遇仅与行政职务挂钩，而作为监狱内设功能性监区，监狱医疗机构的行政建制仅为科级或股级，行政职数少，在H省监狱系统许多高资质医务人员临近退休还未解决科级待遇。只有医务人员高度集中的省监狱总医院享受部分岗位津贴。二是工作风险大。不同于社会医院医生的单纯诊疗行为，监狱医务人员的医疗行为是一种执法行为，一旦发生医疗事故，将会被追究严重的刑事责任。三是工资福利与付出关系不大。社会医院对医务人员有完善的考核机制，工资福利与医务人员的付出基本成正比。监狱医务人员作为国家公职人员，工资福利待遇由国家财政全额保障，个人的待遇与劳动付出关系不大。

　　【参考文献】

　　[1]杨娟.服刑罪犯医疗费用保障研究[J].当代经济,2009(15)：34-35.

　　[2]吴超.我国监狱医疗保障研究[D].石家庄：河北师范大学，2015.

　　[3]方林.江苏省某监狱服刑人员健康现状分析及对策[D].苏州：苏州大学，2013.

　　[4]刘菲.西安市服刑人员慢性病与生活方式的现状调查与对策研究[D].西安：第四军医大学，2015.

　　[5]王素萍,马德坤.在押人群艾滋病感染危险因素调查[J].中国公共卫生，2006(11)：1300.

　　[6]闵敢.罪犯身体健康权的缺失与救济[J].河南司法警官职业学院学报,2005(3)：5-7.

　　[7]陈明旭.监狱人民警察职业激励机制研究[J].黑龙江科技信息,2016(9)：293.

　　[8]黄河.监狱医院激励机制初探——以福建省监狱局中心医院为例[D].福州：福建农林大学，2013.

　　[9]缪文海.中国监狱系统职称制度存在问题及对策初探[J].河北公安警察职业学院学报,2011(4)：62-65.

　　作者：夏玉宝单位：安徽省监狱管理局

文章名称：H省在押罪犯医疗保障的问题