儿童急性淋巴细胞白血病回顾

来源：职称阁分类：医学论文时间：2018-06-27 11:18热度：

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儿童急性淋巴细胞白血病回顾

　　关键词急性淋巴细胞白血病;诱导化疗;脓毒症

　　儿童急性白血病(acuteleukemia，AL)是儿童最常见的恶性肿瘤，而化疗后多数患儿出现粒细胞减少甚至缺乏并伴有发热症状，重症感染特别是脓毒症是导致患儿死亡的常见原因之一。本文通过分析126例急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)患儿诱导化疗期间合并脓毒症的发生率、原发感染部位、病原学检测、部分实验室检查结果以及转归等，为临床早期发现脓毒症、经验性用药提供参考依据，以期降低与治疗相关的死亡率，为提高化疗患者的无病生存率和改善患者预后提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2013年1月至2014年10月在广西医科大学第一附属医院儿科住院治疗的126例ALL患儿的临床资料，其中男76例，女50例;年龄1～16岁，平均(6.39±4.07)岁。ALL的诊断均符合《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第3次修订草案)》[1]中的相关诊断标准，根据临床表现、实验室检查、病原微生物培养等确诊为脓毒症的患儿31例，其中男14例，女17例;年龄1～16岁，平均(8.1±4.0)岁。根据病情严重程度，将31例脓毒症患儿进一步分为非严重脓毒症组(A组)、严重脓毒症组和脓毒性休克组(合并为B组)，脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的诊断标准参照文献[2-4]。

　　1.2治疗方法

　　ALL患儿按《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第3次修订草案)》[1]中的治疗方案进行化疗。

　　1.3统计学方法

　　采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(珚x±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验;计数资料以频数或百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1脓毒症发生率和严重程度

　　126例ALL患儿中，诱导化疗期发生脓毒症的患儿为31例，占24.60%;31例脓毒症患儿中，非严重脓毒症21例(67.74%)，严重脓毒症6例(19.35%)，脓毒性休克4例(12.90%)。

　　2.2原发感染部位的分布

　　31例脓毒症患儿中，原发于呼吸道感染25例(80.64%)，根据患儿呼吸道症状、体征及胸部X线片或肺部CT诊断结果，合并呼吸道感染患儿中上呼吸道感染5例，肺部感染20例;另外，原发于消化道感染4例(12.90%)，口腔感染4例(12.90%)，皮肤感染3例(9.68%)，不明部位感染1例(3.23%);31例脓毒症患儿中有6例合并两个部位以上的感染，分别为呼吸道合并消化道3例，呼吸道合并皮肤感染3例。2.3病原菌分布及其药敏结果31例脓毒症患儿中，血培养阳性者13例，占41.94%，培养出革兰阴性菌9例，占69.23%(9/13)，其中大肠埃氏菌6例、肺炎克雷伯氏菌1例，对亚胺培南、头孢吡肟等最为敏感，敏感率达100%，其次为头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等，敏感率均在75.00%以上，而对其他常用抗革兰阴性菌的药物如头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星等敏感率较低，对氨苄西林普遍耐药;培养出革兰阳性菌3例，占23.08%，其中葡萄球菌属2例、链球菌1例，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、莫西沙星等药物最为敏感，敏感率达100%，其次是左氧氟沙星，对克林霉素普遍耐药;培养出真菌1例，约占7.69%。2.4血培养阳性率与脓毒症严重程度的关系21例非严重脓毒症患儿中，血培养阳性者10例，阳性率为47.62%;6例严重脓毒症患儿中，血培养阳性1例，阳性率为16.67%;4例脓毒症性休克患儿中，血培养阳性2例，阳性率为50.00%。将严重脓毒症组与脓毒性休克组合并为B组，非严重脓毒症组为A组，两组血培养阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1.2.5脓毒症严重程度与中性粒细胞计数及C反应蛋白(CRP)水平的关系31例脓毒症患儿中，27例脓毒症发生在中性粒细胞缺乏时，占87.10%;2例发生在中性粒细胞减少时，2例发生在中性粒细胞正常时，各占6.45%;发生脓毒症时27例CRP水平升高，占87.10%。A组患儿CRP水平与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B组患儿中性粒细胞计数明显低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2.2.6疗效与转归31例脓毒症患儿经有效抗感染后总体预后良好，治愈率为90.32%，病死率为9.68%，死亡病例中1例为严重脓毒症放弃治疗后死亡(3.23%)，2例脓毒性休克抢救无效死亡(6.45%);3例死亡病例均原发于肺部感染(其中2例合并多部位感染);其中2例血培养阳性，分别为表皮葡萄球菌、丝状真菌，1例血培养阴性;2例因循环衰竭死亡，1例因弥散性血管凝血及多器官功能损害死亡。

　　3讨论

　　ALL初始阶段由于疾病本身导致机体免疫功能低下及化疗后继发免疫功能低下，是导致感染及治疗失败的主要因素，而感染后发生脓毒症甚至脓毒性休克是导致死亡的主要原因[5]。本文126例ALL儿童中发生脓毒症者31例，发生率24.60%，其中大多数(67.74%)为非严重脓毒症，严重脓毒症与脓毒性休克各占19.35%和12.90%。脓毒症发生率与Norgaard等[6]的研究结果相近。呼吸道是最常见的原发感染灶，其次为消化道感染和口腔感染，与孔令军等[7]的研究结果相比，源于口腔感染的脓毒症发生率略高，可能与患儿年龄较小，口腔护理的依从性相对较低有关。病原体以革兰氏阴性杆菌感染为主，大肠埃希菌为最常见致病菌，与国内文献报道的结果基本一致[8]。本研究药敏结果显示，包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌对亚胺培南、头孢吡肟最敏感，敏感率达100%，其次为头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦及阿米卡星;利奈唑胺及万古霉素在抗革兰阳性菌的效应上本组资料未发现耐药情况，敏感率为100%。以上药敏结果可为今后我科经验性用药提供参考。本研究中，B组患儿中性粒细胞计数明显低于A组(P<0.05)，这与相关研究[9]报道的结果相似。有研究表明，CRP可用于辅助诊断儿科感染性疾病，具有较高的灵敏性，但特异性差，除了细菌感染以外，病毒感染、急性排异反应、心血管系统疾病以及手术等均可导致CRP检测结果的增高[10-11]。此外，研究显示CRP水平和临床预后无显著相关关系[12]。本研究结果显示，两组CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因为本研究所纳入的病例数较少。综上所述，ALL患儿在化疗过程中，中性粒细胞缺乏是发生脓毒症的重要主因已是共识。适当给予预防性抗生素，出现发热时取血进行血培养并监测CRP水平，依病情升级抗生素，据血培养结果调整治疗方案等综合防治措施可以为化疗后感染患儿赢得治疗时间，有效防治脓毒症。应用粒细胞集落刺激因子缩短粒细胞缺乏时相，加强口腔、肛周等腔道护理，给予免疫支持等，可以提高脓毒症的治愈率。

　　作者：凌纯陆美荣焦蓓蕾韦红英单位：广西医科大学第九附属医院儿科广西医科大学第一附属医院儿科

文章名称：儿童急性淋巴细胞白血病回顾

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