主动式居家养老医疗保障

来源：职称阁分类：医学论文时间：2021-03-18 11:08热度：

　　我国的特殊国情决定了居家养老将为90%以上老年群体养老的主要方式。主动式居家养老不同于传统家庭养老,主动式居家养老是一种有保障的养老模式。主动式居家养老将传统的“有亲情无保障”被动式家庭养老,转变为“有亲情有保障”的主动式养老。

主动式居家养老医疗保障

　　主动式居家养老是一种在增强老年人自理能力,促进老年人主动健康的同时,辅以社区养老服务、医疗保障服务的养老模式。主动式居家养老模式是符合我国国情、切实可行的养老模式,是我国养老事业发展的必由之路,其可有效地化解我国当前的养老困境。但如何为主动式居家养老的老年群体提供优质高效、值得信赖的医疗保障,需要居家老年人、医疗机构及社会各界共同努力。加强健康教育,提升整个社会的健康素养,鼓励老年人全面开展主动健康行动;社会层面借鉴多方经验智慧,寻求先进的养老理念和建立积极的养老支持体系;坚持主动健康理念,积极运用大数据、人工智能等先进技术,促使优质医疗资源精准辐射;对老年人居住环境、生活环境进行适老化、数字化改造等,均为主动式居家养老提供了基础性支持。主动式居家养老任重道远,但未来可期。

　　关键词:养老;居家养老;主动式居家养老;医疗保障;主动健康

　　2007年上海市颁布的《上海民政事业发展十一五规划》中指出,现阶段我国养老格局是90%以上的老年人为居家养老,而传统的居家养老多是老年人被动地留在家里养老,属于被动式居家养老,同时社会化服务尤其是医疗保障不能及时跟进,特别是偏远地区,甚至处于放任自流状态。如何让居家养老更有保障、更有温暖,提升老年人居家医疗的高质量、高水平、快捷便利服务,是急需解决的难题。近年来随着数字化、智慧化、高速传输的信息技术飞速发展,为解决我国养老诸多难题提供了新的契机。借助新技术,如远程网络传输技术、智能居家系统、实时健康监测管理系统等,将医康养护优势资源进行整合,让子女、家庭医生动态掌握老年人的健康与安全状况,进而为老年人提供了“有亲情有保障”的主动式居家养老服务,这不仅满足了老年人对“家”的需要,也满足了儿女对“安全”的需要。基于此,结合新时代、新形势下的特殊国情,本研究提出“主动式居家养老”模式的概念,旨在为建立符合我国国情的养老模式提供参考。

　　1主动式居家养老模式内涵

　　主动式居家养老的基本内涵是尊重和发挥家庭养老的基础作用,满足大多数老年人居家养老的需求。其不同于简单被动的“家庭养老”,主动式居家养老是依托先进技术手段,让老年人在家里养老,但养老服务是由社会提供的一种社会化养老模式,也就是要充分调动社会各方力量,构建一个最符合老年人意愿的、最有利于保持和加强老年人自理能力的、以家庭为核心切实可行且有效的、以社区养老服务网络为外围的、以养老制度为保障的居家养老体系。主动式居家养老是老年人实现养老需求的重要途径,也是多层次养老服务体系的重要内容。其涉及整个养老机制的转变,是对传统家庭养老模式的改革和创新,也是社会经济充分发展条件下的必然产物[1]。主动式居家养老模式中的老年人与外界之间是有紧密联系的,其本质不是将养老义务或责任全部交由家庭承担,而是在老年人居家的基础上引入社会化养老服务,是一种以家庭养老为主、以社会养老为辅的现代养老模式,有的研究也将其称为嵌入式居家养老[2]。主动式居家养老有助于老年人积极地融入社会、继续发挥余热服务社会,进而减轻国家沉重的养老负担,实现社会的可持续发展。实现主动式居家养老的一个重要环节在于医疗保障,只有老年人健康且具备一定的自理能力,才能实现主动式居家养老。因此,全面系统性地思考、布局我国主动式居家养老的医疗保障系统十分必要。

　　2主动式居家养老是我国实现全民养老的必然选择

　　根据国家统计局的公开数据计算得出,2019年,我国60岁和65岁以上人口比例已上升至18.1%和12.57%[3],这说明我国已经步入深度老龄化社会,即“老龄社会”。预计到2033年,我国老年人口将达4亿[4],届时我国将步入超级老龄化社会,老龄化形势非常严峻。在我国“9073”养老格局下,居家养老群体占90%以上,这是现实也是必然。中国人口基数大,老年人口众多,是不可能将所有老年人都纳入养老机构进行养老,大多数老年人尤其是健康状态稳定的老年人还是喜好居家养老。熟悉的环境、社会关系有益于实现该群体的健康福利最大化。近年来国家非常重视养老工作,筹建了很多养老机构,但对于深度老龄化社会的巨大养老需求,仍是杯水车薪。养老服务仍然面临着诸多难点痛点,少子化、老龄化导致的养老服务工作人员极度缺乏,加上大家庭解体,尤其是过往的独生子女政策,导致每对年轻夫妻将面对至少为4个老年人养老的局面,显然困难重重。即使城市老年人群有退休金等保障措施,但仍然面临着养老服务由谁来提供的难题[4]。居家养老是在我国社会经济发展的大背景下形成的,其也是老年人切身需求的产物。现代社会,家庭养老功能弱化,机构养老资源不足,老年人的情感需求及老年人追求生活质量的意识增强,基础需求从物质赡养已经转移到独立的尊严、独立的生活能力等。有研究[5]表明,65~79岁低龄老年阶段的老年人大多健康状态良好,其真正需要的是居家养老服务,而不是机构养老服务。从目前世界新冠肺炎疫情的防控形势来看,短期内还看不到完全结束的迹象,疫情防控成为常态化。大型养老机构在疫情防控期间运营压力大[6],居家养老人群又相继出现较多的精神压力、心理障碍等,这亟需普惠型、精准型医疗资源相结合,使医疗资源更好地辐射至所有需要居家养老的老年人群中[7]。

　　3健康是主动式居家养老最大的需求

　　目前我国60岁及以上人口达2.54亿,占总人口的18.1%[3],其中高龄衰弱且合并多种慢性病的老年人占比75%。我国正面临着“基数巨大,未富先老,老而有病”的严峻现状。据相关部门统计,老年人保健品市场是我国当前最大的保健品供需两旺市场,占比达99%。中国保健协会的调查数据显示,目前我国每年保健品的销售额约2000亿元,其中老年人消费占了50%以上,老年人是保健品消费的主力。由此可见,老年人群体的健康需求是非常庞大的。但在实际生活中,老年人的健康状况却更令人担忧。2019年,北京大学发布的中国健康与养老报告[8]显示:我国约1/4的60岁及以上居家老年人自报健康状况不好,其慢性病患病率为78.9%;疼痛发生率为30.6%;约1/3的老年人存在高抑郁风险;有32.7%的老人自报视力不好,其中有10.7%的老人经常戴眼镜;还有16.1%的老人自报听力不好等。高血压和糖尿病等慢性病在老年人群中患病率较高,再加上部分老年人认知、教育水平较低,健康辅助工具的使用率也不高,因此亟需对老年人群的生活方式进行行为干预。近几年农村人口在社区和乡镇基层医疗机构的住院率逐渐降低,而综合医院的住院率由54.3%提高到60.8%;相反城市人口在综合医院的住院率由77.6%降低至70.7%,主要是因为部分城市人口选择了针对性较强的专科医院和中医院,但城市人口在以上3类医院的总住院率在每个年度均占93%以上[8]。这和前述老年人保健品需求旺盛一致,反映了现代老年人的健康需求显著增加。国家统计局抽样调查数据显示,我国65岁以上老年人口占比逐年上升,2019年已达12.57%。中国拥有世界上最大的老年人群体,同时也是世界上老龄化最严重的国家,而老龄化问题将会给国家经济和社会可持续发展带来一系列的问题。北京大学国家发展研究院教授、人口学家曾毅估测,如果老年人的健康问题每年相对改善1%,2050年国家家庭照料总成本将节省2.2万亿元,这间接说明我们现在的养老负担沉重。

　　4居家养老医疗保障存在的问题

　　我国“9073”养老格局使多数老年人实现居家养老成为现实。但相应的居家养老医疗保障仍然滞后,养老、医疗公共服务设施及供应渠道没有得到系统性整合,产品的购买方式也多以子女诉求为中心,老年人始终处于被动消费的境地。同时养老服务、医疗保障链条过于复杂,导致因行动、沟通不便的老年人难以享受到系统性服务[9]。而居家服务体系不完善,医疗保障水平不高、不完备,资金短缺、人才人力严重匮乏[10],居家养老服务范围狭窄(主要以家政服务、娱乐休闲为主),缺乏医疗服务、心理支持、情感慰藉等,都是医疗保障存在的客观问题。虽然我国家庭医生签约服务已启动多年,但实施效果仍不理想。尤其是对有基础疾病、带病生存和机能衰退的老年人,其病情变化有时非常迅速,一次跌倒或感冒都有可能危及生命。因此,在居家养老服务模式下,如何保障老年人得到高水平医疗服务,是一道亟需破解的难题。

　　5主动式居家养老是新时代破解养老医疗困境的可行途径

　　《“健康中国2030”规划纲要》明确指出,要把健康融入所有政策,加快转变健康领域发展方式,完善全民健身公共服务体系。健康包括生理健康、心理健康和良好的社会适应能力,家庭和社区是健康的主阵地。主动健康结合居家养老,即主动式居家养老可能是破解新时代养老医疗困境的可行途径,也是积极应对老龄化的一种养老模式。老龄化社会是当今世界最大的“灰犀牛”,是社会快速发展的必然产物。如何破局,就需要新的思路和思维方式。我们不能把人口老龄化作为一种社会问题,而应将其视为人口发展的一种趋势、一种常态;不能把老年人当作社会发展的负担,而应将其视为经济社会发展的一种资源;不应该消极被动地应付,要积极主动地适应[5]。尤其是部分高水平、专家型老年人群体是国家的宝贵财富。通常健康状态下的老年人群也能够为国家、社会、家庭作出重要贡献。因此,为主动居家养老的老年人群体提供高水平、高质量的医疗保障服务,不仅有利于老年人本身的健康生活,更有利于整个社会的和谐稳定。每个人都是自己身心健康的第一责任人,主动式居家养老需要增强老年人主动健康意识,做好自己的健康守护人。有专家指出,要以健康素养促进主动健康[11]。主动健康就是主动获得持续的健康能力、拥有健康完美的生活品质和良好的社会适应能力。所谓健康素养,就是指一个人有能力获取和理解基本的健康信息和服务,并作出正确判断和决定,以主动维持并促进自己的健康。提升个人健康素养,是提高全民健康水平最根本、最经济、最有效的措施。个人健康素养不是与生俱来的,而是需要培育的。根据国务院发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》,我国将继续实施健康知识普及行动,目标是到2022年和2030年,全国居民健康素养水平分别不低于22%和30%。

　　6主动式居家养老医疗保障所需环节

　　主动健康的主要内容包括:①主动发现。即主动参与,享用现代化科技成果,揭示自身内在的健康风险。②科学评估。即依据内在的健康风险和外在的健康风险状态,采用科学的评估理论和方法综合评估个体健康能力和状态。③积极调整。即按照以科学评估为基础提供的健康指导方案,主动干预,积极实施。④促进健康。即通过主动干预和科学调整,拥有健康完美的生活品质和良好的社会适应能力[11]。主动式居家医疗保障虽有较多环节,但主要都是围绕居家老年人个体主动开展健康行动和主动享受健康医疗服务进行体系建设,即每个人都应积极主动参与健康实践活动。主动健康医疗服务包括主动发现、科学评估、积极干预、早期干预,也包括“4P”医疗内涵,即预防性(Preven-tive)、预测性(Predictive)、个性化(Personalized)、参与性(Participatory)。对于主动健康医疗服务如何介入居家养老模式中,仍需借鉴多方智慧。6.1需要引入新技术健康是一个连续动态的过程,也是量变到质变的过程。在老年人主动式居家养老的过程中亟需建立主动健康连续服务体系,主要依托主动健康新技术,聚焦健康风险因素控制、老龄健康所需服务等关键问题,融合移动互联网、大数据、可穿戴设备、云计算等新一代信息技术,以健康状态的动态辨识、健康风险评估和健康自主管理为主攻方向,重点关注人体健康状态量化分层、健康大数据融合分析等新兴技术,为临床、主动式居家老年人提供科学有效且便于指导其主动健康的硬核科学知识。同时对于主动居家养老的老年人,需要多参数、多维度地连续监测指标数据,并对数据实时进行分析。而连续动态的大数据分析结果能够主动发现需要干预的主动居家老年人,如数据显示血压持续升高的、持续未监测到数据的“脱失”老年人等。规律、精准、覆盖面广、多维度、全生态全生命周期的健康数据还为重要疾病的检测、科技研发创新带来重要启示。构建以主动健康科技为引领的一体化健康服务体系,提升健康保障能力和自主性,需要积极拥抱新技术、引入新技术。主动健康技术包括智能化设备、物联网机器人陪护等,应用潜力亟待开发挖掘。而现代技术的飞速发展以及劳动力的极度匮乏,使得智能化、物联网、机器人等先进主动健康技术应用于主动居家养老的老年人群成为可能。如最为常见的亚马逊网站售卖的小机器人帮手可以提供叫醒、催促睡觉、定时吃药提醒等服务;自动驾驶等新技术的应用,也将极大地提高老年人的出行安全。国内外也有研究[12]对居家养老的情景模式(将各类居家服务与需求进行自动匹配)进行建模,研究虽处于初期阶段,但通过深度学习等技术的不断完善,未来可期。先进技术的应用也会带来一些负面影响,如有些机器人半夜会发出奇怪的叫声,有些还可能泄露老年人隐私等,这些问题都需要尽快开展预研,在大规模应用前做好预防。而且老年人普遍对新事物不容易接受,因此新技术要简单易用,不能为居家老年人群带来新的烦恼。6.2需要主动、科学的评估庞大的老年人群体是社会发展的现实与必然,但切不可以简单粗暴的统一标准应对。对老年人群体进行主动、科学的评估是主动式居家医疗保障的基础与前提,社会分层、生态位等理论在养老领域具有重要的指导作用。老年人群可简单分为低龄老年人群、高龄老年人群,健康状况稳定且身体素质较好老年人群和健康状况不稳定及需要护理的老年人群。对于低龄老年人群和健康状况稳定且身体素质较好的老年人群,是未来社会亟待开发的宝贵财富,该人群主要采取主动居家养老,要多鼓励老人开展主动健康活动延缓衰老,积极主动参与社会实践活动,继续发挥余热。对于健康不稳定或者高龄老年人群,在其居家期间,也要采取主动居家式养老,拥有主动积极健康的心态、社会关系及社会联系会促使老年人群获益良多。定期评估和分析健康医疗数据十分关键,采用的评估量表、评判标准也非常重要。2020年5月,国家人社部发布公告《关于拟发布新职业信息进行公示的公告》,新增了社群健康助理员和老年健康评估师2个职业。这2个新增职业的设立为主动式居家养老模式的发展提供了强有力的人才支撑。6.3需要对居住、生活环境等进行适老化、数字化改造适老化居家医疗保障设施的建设与改造迫在眉睫。随着老年人身体机能的逐渐衰退,需要对居家养老人群的居住环境、养老设施进行适老化改造,如地面防滑处理、卫生间安装扶手、楼栋安装电梯,居家场所备用急救包等,否则可能导致人身伤害。日本在1963年即已颁布了《日本人老年福利法》,并依据该法制定了居家养老福利政策和设施养老福利政策,既注重保护和改善老年人居家养老环境,又重视社区中社会养老设施网络的建设,二者构成了老年居住环境不可分割的组成部分。这对改善我国现状有一定借鉴意义,提示我们要重视社区作用,因为我国的居家养老大多是在自家社区(小区)里,因此社区(小区)环境、基础设施要多考虑老年人群的需求,运动设施要齐全,更要安全、质量过硬,避免造成伤害。同时社区(小区)的电梯改造、运动场地的优化等都要有利于老年人的健康生活,打造老年友好型社会。随着新兴技术的不断创新,要及时推动老年人群居住环境的数字化、智能化,如使用智能马桶进行尿样研究、智能数字电饭煲改善饮食结构、智能冰箱提醒各类食物适宜保存的温度和存贮时间等。此外数字化、网络化电视和手机APP等也是积极开展各类健康教育活动的重要媒介。数字化居住环境不仅有利于普及慢病管理、常见病处理方法、意外事故的急救方法和自救方式等相关知识,也有利于新兴技术(如机器人陪护、大数据分析等)深度介入主动居家式养老服务,及时化解老年人心中的抑郁、焦虑等,同时还为医院医疗质量和安全预警提供相关的手段与方法,如在家就可以接受互联网医疗服务等。6.4需凝聚多方经验智慧政府大力发展居家养老能够有效解决老年人的诸多问题。国内已有部分单位开展了先期探索,将智能化、物联网等主动服务技术融入到养老服务当中,为主动居家养老提供可行之策,但居家养老的医疗保障始终是无法逾越的门槛。现代养老理念强调最大限度提高老年人自理能力,提供更加专业、多元、人性化服务,尤其在筹资上更加强调个人和社会的责任等,总之就是要坚持主动式居家养老,以促进整个社会健康可持续发展。6.4.1国外居家养老医疗保障近年国外出现居家医疗的概念,即由医护人员组成的团队上门为患者提供全科、姑息、安宁、急症、护理以及康复服务。国外养老发展早,对居家医疗的认识也比较全面,其居家医疗服务需求相比社区医疗服务需求更为庞大,但并不是所有的老年人都适合居家医疗,如德国的一项研究就试图明确不适宜居家医疗服务的人群[13-14]。美国自上世纪30年代始就已出现老年家庭护理服务,主要有长期照护和亚急性护理2种形式。但随着老年人口规模的迅速扩大和照护需求的快速增长,私人长期照护服务趋势明显[15]。而在我国的居家医疗尚处于起步阶段[16]。早先有全科医生开展的家庭医生签约服务,但相较于国外居家医疗仍处于初级阶段,我国人口众多,而全科医生、优质医疗团队却严重不足,但随着国家财政对基层医疗机构投入经费的不断加大、高质量应用型人才的增多,居家医疗服务将成为居家养老服务今后的发展方向,尤其是经济效益不好的医疗单位,可以借鉴转型做居家医疗服务。6.4.2国内居家养老医疗保障国内已有单位积极探索了居家养老医疗保障服务,如智慧家庭医生优化协同模式(IFOC)[17],该模式是以人为中心、信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务,社区全科医生与辖区户籍居民自愿签订家庭医生式服务协议后,围绕居民个人及家庭健康需求,以人工智能、电子数据和互联网为支撑,为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式。但该模式中,家庭医生是核心,对老年人个体的主动性关注不足,主动健康理念也未完全体现,这都是亟待解决的问题。6.4.3“全链式”智慧医养结合模式的探索近年来,郑州大学第五附属医院依托医院强大的三甲综合医疗资源及康复医疗中的优势技术,积极探索医养结合新模式,构建了以三甲医院为龙头的医院-养老院-社区-居家全链式医养结合服务模式。该模式为三甲医院在技术引领、标准制定、人才培养方面起到表率作用,驱动了医院-养老院-社区-居家全链条医养结合服务水平的提升,尤其是医院医疗服务能力的提升。具体运作模式:危重症期到三甲医院救治(绿色通道)-康复期到社区病房与日间照料中心(下沉转诊)-健康期回归居家(延续服务)。这种全链条监督管理老年人患病与健康的过程通过互联网医院平台贯穿始终,运用智能化设备与动态监测技术监测居家老年人的活动与健康状况,与三甲医院及社区医院完成实时对接,及时按需提供专业化诊治及护理,在方便、快捷、适时地响应线上信息的同时,通过社区、家庭签约医护人员提供多种形式的线下上门服务,实现三甲医院康养优质资源的下沉与辐射,让老年人在医院高效救治、在社区医院专业康复、在家庭快乐安心。新冠疫情期间,郑州大学第五附属医院以三甲医院为龙头,12家直属医院为依托,互联网医院为媒介,医养大数据中心为支撑,将优质医疗资源精准、主动地辐射至辖区内的千家万户,通过全链式医养结合服务,为主动居家养老的老年人提供了全天候的医疗保障,为现阶段严峻的养老服务现状提供了新的思路。全链式医养结合服务模式是全国为数不多从事医养结合服务三甲医院的新探索。三甲医院拥有优质的医疗资源,在主动式居家养老服务中,能够提供高水平医疗保障,满足人民群众日益增长的优质医疗服务需求。三甲医院具备强大的整合能力,可辐射直属下辖社区卫生服务中心及众多养老机构。同时三甲医院也多为互联网医院,可通过互联网及医养大数据中心,精准、高效地将优质医疗资源主动辐射到各级养老家庭,为主动式居家老年人提供可信赖的医疗服务保障。而高质量的医疗保障,还可让传统的有亲情无保障的家庭养老变为有亲情有保障的主动式居家养老。6.4.4先进理念的探索现今养老是个沉重的话题,但其更是一个涉及多学科、多系统的综合性领域。主动式居家养老需要来自社会、衰老健康等方面先进理论的指导。社会分层理论、生态位理论、福利多元理论、马斯洛需求层次理论、可持续发展理论等为老年人主动式居家养老模式提供了粗略指引,如基于马斯洛需求层次理论,我们应该满足不同老年人群居家养老的需求;基于社会分层理论,我们必须对不同层级的主动式居家老年人群提供相适应的医疗保障;基于可持续发展理论,我们必须采取与现实国情相匹配的养老服务适宜措施。但目前哲学、社会学等的智慧经验在老年人主动居家养老中的作用尚未得到重视。全生命周期健康的概念、衰老新理论的突破将主动式居家养老提升到一个更高的思维层次。当前我国在支撑老龄产品和服务的科技创新体系上仍存短板,如对老龄健康科技创新体系的“基石”———衰老理论的系统性研究不够。全球衰老理论众多,其中线粒体端粒酶、干细胞等理论尤为突出,但至今尚未形成统一的衰老理论。目前对衰老的研究停留在单一疾病的研究、单一机理的揭示、单一衰老标志物的发现,但衰老是病理、生理和心理过程综合作用的结果,单一发现无法形成系统性的衰老理论,也难以区分生理性衰老和病理性衰老,如阿尔茨海默病经常被认为是老年性生理问题,但事实上其是病理性问题。怎样识别医疗介入衰老的时机,以及医疗如何进行有效干预都是亟需系统化研究的问题。开发衰老干预相关技术及产品需要多学科联合、多维度展开研究,也更加需要在理论方面获得系统性突破,只有以先进的理论知识为指南,才能更好、更经济、更健康地做好主动居家老年人群医疗保障各项工作。良好优质的养老服务需要国家及地方政府大量的政策支持及资金投入,设立老年医学研究中心,尽快建设一批高素质专业化研究队伍。只有当这些先进的理论基础取得重大突破并及时转化应用于主动式居家养老服务当中,才能真正科学有效地为主动居家养老人群提供安全、合理的医疗保障。

　　7总结

　　主动式居家养老是符合我国国情且切实可行的养老模式,其为老年人营造了有亲情有保障的居家养老新环境。主动式居家养老不仅可以促进老年人群体健康福利最大化,提高居家老年人主动健康意识,增加其主动参与健康促进行动,还可高效化解当前社会养老困境,使老年人养老经济负担降低至合理水平。主动式居家养老要求居家老年人主动适应老年生活,积极有为而不乱为,主动学习健康知识,积极开展主动健康行动,保持健康向上的心态,积极融入社会生活。同时主动式居家养老对社会、医疗保障部门机构提出了新要求,在为老年人居家养老提供合理的医疗资源基础上,要充分利用现代先进信息技术、大数据技术精准投放医疗资源。社区、政府部门、民间组织机构等也要充分利用优势资源,为居家养老人群主动融入健康活动提供有力保障,尤其对老年人居住环境进行合理化、适老化、数字化改造等。居家养老是居家有保障的养老,而非居家放任自流式养老。主动式居家养老需借鉴多方经验,吸收先进理论,积极引入新技术、引进先进设备,在坚持健康福利最大化、社会可持续发展理念的同时,打造友好型老龄化社会,进而为主动居家老年人群体提供优质高效、可信赖的医疗保障服务。

　　作者：董献文汪桂琴李立国郑鹏远

文章名称：主动式居家养老医疗保障

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