冠心病自我管理量表项目

来源：职称阁分类：医学论文时间：2020-09-30 10:38热度：

　　目的应用项目反应理论对冠心病自我管理量表（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｃａｌｅ，ＣＳＭＳ）进行项目分析。方法便利抽样法选取西安市某社区冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者为研究对象，采用ＣＳＭＳ量表对其进行调查。采用项目反应理论计算该量表各条目的区分度、难度系数及项目信息量来评价条目。结果经分析ＣＳＭＳ量表满足单维性假设，可以应用项目反应理论进行条目分析。除条目２、３外，其余各条目区分度系数均在合理取值范围（０．５，３）内。１５个条目的难度系数均在合理取值范围（－３，４）内。各条目的最大信息量在０．０１６～１．４９５之间，本研究中量表的最大信息量为１０．７４１，对应潜在能力参数值为－０．２。结论ＣＳＭＳ量表的大部分条目区分度尚可，能够有效区分和鉴别不同能力的冠心病患者；难度参数存在劣势，在一定程度上导致了信息量损失。ＣＳＭＳ量表能够为自我管理能力水平中等及偏低的冠心病患者提供更为精准的评估。

冠心病自我管理量表项目

　　【关键词】冠心病自我管理量表；项目反应理论；区分度；难度；项目特征曲线；项目信息量

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种与生活方式密切相关的慢性病，研究［１］表明，有效的自我管理行为可以明显改善冠心病患者的健康状况。因此，如何科学地评价冠心病患者的自我管理能力显得尤为重要。有关冠心病自我管理能力的测量，目前国内使用最广泛的工具是任洪艳［２］于２００９年编制的冠心病自我管理量表（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓ－ｅａｓｅｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｃａｌｅ，ＣＳＭＳ）。该量表属于心理测量量表，多为主观题，易受到文化、环境等因素的影响［３］，有必要对其进行科学的质量评价。量表的有效性、稳定性和公平性是判断量表质量的重要方面，前两者可通过经典测量理论中的信度、效度等指标来衡量，而项目反应分析是明确量表公平性的主要方法［４］。现有研究［５］已证实，ＣＳＭＳ量表具有良好的信效度，却未有研究探讨该量表的公平性。鉴于此，本研究应用项目反应理论（ｉｔｅｍｒｅｓｐｏｎｓｅｔｈｅｏｒｙ，ＩＲＴ）对ＣＳＭＳ量表进行项目分析，通过计算各条目的区分度、难度，绘制项目特征曲线并计算项目信息量，以期为进一步完善和使用该量表提依据。

　　１对象与方法

　　１．１研究对象

　　便利抽样法选取西安市某社区２１１例冠心病患者为研究对象。纳入标准：符合ＷＨＯ冠心病诊断标准；具有良好的沟通能力及理解能力；知晓本研究目的并自愿参加。排除标准：有其他严重疾病及精神障碍者。本研究共纳入２１１例冠心病患者，其中男１３９例（６５．９％）、女７２例（３４．１％）；年龄５３～７２岁，平均（６２．７±９．３）岁。

　　１．２方法

　　１．２．１调查工具采用任洪艳［２］编制的ＣＳＭＳ量表进行调查。该量表包括７个维度，即不良嗜好管理（４个条目）、一般生活管理（４个条目）、症状管理（４个条目）、急救管理（３个条目）、疾病知识获得管理（５个条目）、治疗依从性管理（３个条目）、情绪认知管理（４个条目），共２７个条目。各条目采用Ｌｉｋ－ｅｒｔ５级评分法，分别计为１～５分。分数越高，表示患者的自我管理行为越好。预调查结果发现，量表的第２７个条目“过去２年内，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗？”均为否，咨询社区工作人员及相关护理专家后，本次调查剔除了该条目，该数据样本测得量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓα系数为０．８５１。１．２．２调查方法采用现场调查的方式，调查员为社区工作人员。对调查员统一进行培训，培训的主要内容包括介绍问卷构成及填写标准。经考核合格的调查员方可参与调查。调查现场由２名研究人员当场检查问卷并签名。本次调查共发放问卷２２０份，有效问卷２１１份，问卷的有效回收率为９５．９１％。１．２．３统计学处理ＩＲＴ又称为条目反应理论，其特点是可以建立项目性能、被试潜在特质水平与项目应答正确概率关系，克服了经典测试理论的部分局限，能够为量表的修订提供很好的思路，逐渐成为现代测量理论的主流。ＩＲＴ将项目（在量表中习惯称为条目）视为测量被试能力水平的基本单位，要求数据满足单维性假设，即该测验仅有一个维度：该测试仅测量被试的一种特质或能力。条目的属性可通过项目参数（区分度参数ａ、难度参数ｂ）来描述，而ＩＲＴ的核心是项目特征曲线（ｉｔｅｍｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｃｕｒｖｅ，ＩＣＣ），其是描述被测者测验反应概率与其内在特质水平之间的关系的曲线［６］，每条曲线代表一个选项，该曲线的斜率代表了ａ，曲线转折点所对应的特质水平则代表ｂ。本研究以ＣＳＭＳ量表条目为基本单位，考虑ＣＳＭＳ量表采取Ｌｉｋｅｒｔ５级计分方法，且得分越高表示自我管理行为越好，选择ＩＲＴ的等级反应模型（ｇｒａｄｅｄｒｅｓｐｏｎｓｅｍｏｄｅｌ，ＧＲＭ）、边际极大似然估计法（ｍａｒｇｉｎａｌｍａｘｉｍｕｍｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｅｓｔｉｍａｔｅ，ＭＭＬＥ）。首先，通过ＳＰＳＳ２２．０软件进行主成分分析明确数据是否满足单维性要求，若第一特征根与第二特征根的比值＞３，则提示数据满足单维性假设［７－８］，可运用ＭＵＬＴＩＬＯＧ７．０３软件完成项目反应分析，包括评估各条目区分度参数ａ及难度参数ｂ，绘制项目反应特征曲线并计算项目信息量。利用ＭＵＬＴＩＬＯＧ７．０３软件完成项目分析，计算各条目的项目参数，包括１个区分度参数（ａ）及４个依次递增的难度参数（ｂ），并绘制各条目的项目特征曲线。其中，区分度参数ａ表示该条目区分不同被试能力水平的鉴别能力，ａ值越大区分能力越强，在评价能力测验型量表时，不同研究的区分度ａ的上限略有不同，本研究中ａ设定在（０．５，３）之间，过低的区分度被认为无法提供足够信息，过高的区分度则会使得精度受限［９－１１］。难度参数ｂ表示条目的难度，ｂ值越大说明条目难度越大，本研究设定难度参数ｂ在（－３，４）之间［１２］，且５点量表相邻类别难度差应在０．８１～５之间［１３］。

　　２结果

　　２．１单维性检验

　　对ＣＳＭＳ的数据进行主成分分析，结果见表１。取样适切性量数（Ｋａｉｓｅｒ－Ｍｅｙｅｒ－Ｏｌｋｉｎ，ＫＭＯ）检验系数为０．８３，Ｂａｒｔｌｅｔｔ’ｓ检验（χ２＝１７９８．４２，Ｐ＜０．０１）提示数据结构良好，具有较强实用性，可以完成主成分分析。第一特征根为６．４２，第二特征根为２．００，其比值为３．２１，说明数据具有单维性，适合项目反应分析。

　　２．２项目参数分析

　　本次测量的２６个条目均完成区分度及难度计算，研究结果显示，９个条目（条目５、６、１１、１３、１５、１６、１７、１８、２６）的区分度及难度较为合理。在区分度方面，只有条目２、３低于区分度参数范围（０．５，３），其余各条目的区分度参数为（０．５９～２．３２），提示条目２、３难以有效的区分被测量者的自我管理水平。在难度方面，１１个条目超出难度参数范围（－３．００，４．００），其中条目７、１９、２４、２５的难度系数（ｂ１）均低于－３．００，条目１、３、９、２１、２２、２３、２５的难度系数（ｂ４）均高于４．００，其余１５个条目均在合理范围内。在相邻类别难度差方面，６个条目（条目４、８、１０、１２、１４、２０）的ｂ１与ｂ２之间的难度系数差小于０．８１，４个条目（条目４、８、９、２０）的ｂ２与ｂ３之间的难度系数差小于０．８１，２个条目（条目４、８）的ｂ３与ｂ４之间的难度系数差小于０．８１，条目２的ｂ１与ｂ２、ｂ２与ｂ３，条目３的ｂ１与ｂ２之间的难度系数差大于５。具体结果见表１。

　　２．３项目特征曲线

　　ＣＳＭＳ量表中，从左至右的５条项目特征曲线分别代表５个选项。由于选项１所代表的强度最低，故曲线１应单调递减，即能力越强的被试选择该项目的概率越低；反之，曲线５应单调递增；其余３条曲线（曲线２、３、４）则应呈正态分布［１３］。以条目３、５为例，如图１所示，条目３各选项曲线平直，除选项１之外，其他选项难度均偏大，且同能力水平受试者选项１与选项２选择概率差值过大，使得低能力水平者选择概率接近高能力水平者，无法区分被试能力差距。条目５的选项设置良好，能够对被试群体测定能力进行良好评估。整体而言，ＣＳＭＳ量表的项目特征曲线较为杂乱，只有９个条目（条目５、６、１１、１３、１５、１６、１７、１８、２６）基本符合理想形状“两边单调，中间正态”的特征，与参数分析结果相符。２．４项目信息量项目信息量计算结果提示２６个条目提供的信息量范围为０．０１６～１．４９５，各个项目的最大信息量峰值及其对应特质水平值，见表１。本研究中测验最大信息量１０．７４１，最大信息量所对应的潜在能力参数值为－０．２，提示自我管理能力水平中等及偏低的冠心病患者所提供的信息量最大。

　　３讨论

　　３．１冠心病自我管理量表区分度良好

　　本研究结果显示，ＣＳＭＳ量表的大部分条目具有较高的区分度，表明在使用该量表评估冠心病患者的自我管理能力时，能够对不同能力的患者进行有效的区分和鉴别，但条目２、３呈现低区分度，与松散、平缓的项目曲线趋势相一致。条目２“过去１周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？”表现为低区分度，考虑与子项目内容有关，该条目来自于２００７年中国成人血脂异常防治指南，包括５个子条目，其目的在于发现患者饮食中能升高低密度脂蛋白胆固醇的食物来源，而并非用于评估个体能力水平。本次调查中该条目的３、４、５选项频数均为０，且该条目提供的信息量也只有０．０４９，建议修改该条目。条目３“过去３个月中，您饮酒的情况怎样？”表现为低区分度，考虑与选项的节点有关，该条目选项设置节点为５２０ｍｌ、３５０ｍｌ，本研究中各选项的频数依次为１４５、４３、７、１１、５，然而目前国内常见啤酒的容量多为６００ｍｌ，这可能是造成此条目区分度较低的原因，建议修改选项表述。

　　３．２冠心病自我管理量表难度存在劣势

　　结合项目参数分析及特征曲线结果，难度参数的劣势是ＣＳＭＳ量表的突出问题，呈现出难度过低与过高并存、部分条目选项分布不合理的现象，这在一定程度上降低了测量效果，导致了信息量的损失，考虑主要原因如下：（１）用词模糊。条目１９中的“严格用药”，什么样的状态属于严格用药呢？按照Ｍｏｒｉｓｋｙ服药依从性量表［１４］，用药需要监控的内容应包括定时定量用药，然而在该条目中缺乏对“严格用药”的定义，因此建议为其增加说明。（２）定义不清晰。条目２０、２１中的“急救药物”、“急救知识”、“自我放松技巧”范围很宽泛，笔者曾在调查中发现很多老年人不知道常用药物的具体作用，更无法区分哪些是急救药物，因此建议对这些条目表述进行修改；条目２４、２５属于情绪认知管理维度，是一个长期状态，查阅其他自我管理相关量表，均未发现对该测量内容有时间限制，然而ＣＳＭＳ量表却将其限制在过去３个月中，难以准确地测量需要测量的内容，因此建议取消时间限制。（３）表述过于学术化。如条目９、１０、２１中提到的“心绞痛”、“脉率”属于专业名词，条目１２、１４中“总结病情”“药物作用”属于治疗范畴，对老年人来说是比较陌生的，并不能真正理解条目的实际测量内容，因此难以获得准确测量信息。（４）测量内容与方式不符。如条目１“过去３个月内，您饮食盐分的摄入情况？”设置的选项为１２０ｇ、１４９ｇ、１５０ｇ、１８０ｇ、２１０ｇ，研究对象很难在没有客观证据支持的情况下，对选项中的数字有正确的认识，导致很多人习惯性的选择最低的钠盐摄入量，建议修改为患者主观感受的相关指标来了解钠盐的摄入。综上所述，本研究中老年人居多，存在如上问题时，很多被测量者无法明确自己的真正测量状态，即使是在该方面自我管理能力强的测量者也可能会由于上述问题而习惯性选择中间项，不会仔细区分各选项，致使信息量的损失。

　　３．３冠心病自我管理量表项目信息量探讨

　　ＣＳＭＳ量表最大信息量为１０．７４１，条目数为２６，平均信息量为０．４１３，按照上述标准，本研究中有１６个条目（条目１、２、３、４、７、８、９、条目１８～２６）未达到平均水平，与参数分析及特征曲线结果相类似，需要进一步改进。项目信息量提示，ＣＳＭＳ量表能够为冠心病自我管理能力水平中等及偏低的被测量者提供更为精准的评估。

　　４小结

　　本研究运用项目反应理论对ＣＳＭＳ量表进行了分析，发现该量表大部分条目区分度尚可，能够对不同能力的患者进行有效的区分和鉴别，然而项目参数及特征曲线结果提示难度参数存在劣势，在一定程度上导致了信息量的损失。总体来看，ＣＳＭＳ量表对于高水平自我管理能力的冠心病评估相对不太适合，但由于该量表以测量大众水平而非筛选为目的，因此尚可接受。针对区分度低、难度异常条目的修订，在今后的研究中需要加强重视。需要指出的是，本研究分析结果还不能完全决定条目的删减或保留，需要进一步结合专家意见等确定，未来研究可尝试讨论与探索这些条目的保留及修改问题。本研究也存在相应的局限性，一方面，本研究中样本来源单一，来自于同一社区，被测量者之间有很多的相似特征，容易选择相同的选项，造成项目特征曲线的左偏或右偏，在一定程度上会影响研究结果的外推；另一方面，本研究只选择了一种模型作为分析方法，结果可能会存在偏差。以上不足之处可为未来研究提供思路。

　　作者：燕芳红孔淑贞蒋文慧兰州大学

文章名称：冠心病自我管理量表项目

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