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糖尿病足溃疡危重性质及心脏问题

来源:职称阁分类:医学论文 时间:2019-10-30 10:03热度:

  糖尿病足溃疡患者1年内的死亡率可达15%,5年内死亡率达45%。死亡原因中,血管疾病相关占70%以上,其中仅心脏疾病相关就占50%。糖尿病足溃疡合并冠状动脉粥样硬化性心脏病病史患者比例为28.5%~49.4%;糖尿病足溃疡合并心力衰竭的患者比例亦超过半数。糖尿病足溃疡合并心脏疾病的患者病情多较严重,治疗相对困难,预后较差。糖尿病足溃疡时心脏自主神经病变更严重,QT间期延长的风险更高。本文就糖尿病足溃疡的危重性质及心脏相关问题作一综述,旨在为临床治疗糖尿病足溃疡患者提供参考。

糖尿病足溃疡危重性质及心脏问题

  关键词:糖尿病足溃疡;死亡率;冠心病;心力衰竭;自主神经病变

  大部分糖尿病足溃疡经专业治疗都能愈合,然而复发率仍较高[1]。这是由于足溃疡相关治疗没有从根本上去除导致溃疡的因素,其中就包括外周血管与神经病变。患者在发生溃疡后,即使愈合,足部的力学结构也已遭到了破坏。这些因素都会导致糖尿病足溃疡成为慢性疾病,故患者需接受长期随访。在糖尿病足溃疡治疗过程中,无论足溃疡是否愈合,除患者发生严重感染不能控制,否则足溃疡本身几乎不会导致死亡。除心脑血管疾病直接导致患者死亡外,更多还是由于糖尿病足溃疡联合心脏问题导致患者死亡[2-3]。

  1糖尿病足溃疡的死亡率与死亡原因

  有住院史的糖尿病足溃疡患者,由于研究对象病情与治疗手段的差异,其1年内死亡率为8.6%~15%,5年内死亡率为34%~45%[2-4],相当于目前常见癌症,如结直肠癌等,的5年内死亡率[5],是死亡率较高的疾病。仅10%左右糖尿病足溃疡患者是由于足部感染不能控制,导致脓毒症继而引发脏器功能衰竭,从而致使患者死亡。超过70%患者死亡与血管因素相关(包括心血管、脑和肾脏疾病),其中约50%是由心脏疾病直接引起,其余肾脏因素占比多超过10%,脑血管占比超过10%。另外,恶性肿瘤占比超过10%[2-3]。近1年内糖尿病足溃疡患者死亡原因中,心脏疾病导致死亡占比超过60%[6]。

  2糖尿病足溃疡时合并的心脏问题

  2.1糖尿病足溃疡合并冠状动脉粥样硬化性心脏病2.1.1糖尿病足溃疡合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的研究目前国内外涉及糖尿病足溃疡的冠状动脉粥样硬化性心脏病相关研究较少。通常以有明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病病史作为诊断标准,在糖尿病足溃疡患者总体病情数据中,28.5%~49.4%患者存在冠状动脉粥样硬化性心脏病[7-8]。仅有1篇文献[9]以心电图或冠状动脉影像学资料为冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断依据,并显示80.5%的糖尿病足溃疡患者存在缺血性冠状动脉病变。2.1.2糖尿病足溃疡合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗由文献[9]分析有冠状动脉粥样硬化性心脏病的糖尿病足溃疡患者糖尿病病程较长,体质量指数较高,肾脏功能较差,左心室射血分数较低,下肢血液供应普遍较差。临床上治疗糖尿病足溃疡合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,应参照冠状动脉粥样硬化性心脏病相关指南处理患者病情,并结合糖尿病足溃疡病情特点,预防或及时发现并处理冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.2糖尿病足溃疡与心力衰竭2.2.1糖尿病足溃疡时心力衰竭的发生情况糖尿病足溃疡患者伴较严重感染或缺血的应尽快住院治疗,这些患者在入院时会先被诊断是否患心力衰竭。足溃疡高危人群中有23%符合心力衰竭标准。超过64%的足溃疡患者符合心力衰竭诊断标准;随着足溃疡面积扩大、深度加重,感染愈发严重,心力衰竭患者比例也明显升高。糖尿病足Wagner分级5级心力衰竭患者比例可达85%[10]。仅13.0%的糖尿病足溃疡患者入院时达到心力衰竭诊断标准。这一部分糖尿病足溃疡患者经在院治疗,达到心力衰竭诊断标准者可增加到27.2%,其中部分患者心力衰竭病症缓解,部分患者新增心力衰竭表现[11]。这可能与足溃疡局部治疗、促进局部血液供应治疗、静脉应用抗菌药物及改善营养状态等有关,上述因素都在一定程度上增加了心脏与其他器官的负担,这些患者心脏绝大多数已有病理损伤,而当治疗超过心脏负荷,可导致心力衰竭发生或加重原有心力衰竭,也可能导致冠状动脉粥样硬化性心脏病发作。2.2.2糖尿病足溃疡合并心力衰竭的临床特点与诊断糖尿病足溃疡患者由于足部问题往往活动受限,而患者胸闷、气急等主诉症状往往不明显,是以体征变化较明显,应辅以追问症状及实验室仪器检查。体征变化中,还需与低蛋白血症等一系列临床问题进行鉴别。充血性心力衰竭都伴有血浆B型钠尿肽(B-typenatriureticpeptideinplasma,BNP)和N末端B型利钠肽原(n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)水平显著升高,左心室射血分数显著降低。研究表明符合心力衰竭诊断标准的糖尿病足溃疡患者体内BNP和NT-proBNP可达到较高水平[10],其中一部分患者伴肾脏功能异常[12];足溃疡伴心力衰竭患者心脏超声测定左心室射血分数可较低,也可>45%[10-11]。以上这些临床特点提示糖尿病足溃疡伴心力衰竭患者中,应该存在一部分患者左心室射血分数保留。心力衰竭患者的左心室射血分数正常或轻度下降(≥45%),心脏舒张功能下降,其次是BNP或NT-proBNP可轻度或中度升高,需排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚性心肌病及浸润性心肌病[13]。可见心力衰竭的诊断主要依靠临床症状与体征,辅助诊断可用一些侵入性检查,如食道内心脏后壁超声指标,但该检查在糖尿病足溃疡时应用相对困难,临床疑似心力衰竭、病情稳定者,对其病情诊断还可参考心脏磁共振检查结果[14]。文献[10]数据显示,无心力衰竭的糖尿病足溃疡患者,3个月内溃疡愈合率可达到75.7%,死亡率达4.3%;有心力衰竭的糖尿病足溃疡患者,3个月内溃疡愈合率为60.3%,死亡率为11.1%。这些结果提示足溃疡延迟愈合或难以愈合,患者死亡风险显著增加,还与外周血液供应受到进一步影响有关,故需在糖尿病足溃疡治疗过程中,及时预防、诊断与治疗心力衰竭。2.2.3糖尿病足溃疡患者发生急性心力衰竭糖尿病足溃疡患者发生急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作时治疗均应按照心力衰竭相关指南进行。糖尿病足溃疡时的心力衰竭临床预后同左心室射血分数降低心力衰竭[15]。临床上,治疗糖尿病足溃疡伴发急性心力衰竭患者需减少所有加重心脏负担的因素,冠状动脉粥样硬化性心脏病时需改善心肌血液供应、控制血压在正常范围。利尿剂可短期改善症状,避免因导致循环血容量下降而使临床症状加重。

  3糖尿病足溃疡与心脏自主神经病变

  相较于非糖尿病患者,糖尿病足溃疡患者心脏自主神经病情况更为严重。糖尿病足溃疡的心脏自主神经功能异常检出率为75%左右,显著高于普通住院糖尿病患者的60%左右[6,16]。随着足溃疡病情加重,不同Wagner级别、感染级别之间,患者平均每分钟心率不断增加,患者心脏RR变异系数指标显著下降,这些指标提示足溃疡病情越严重,糖尿病足溃疡患者的心脏自主神经病变也越严重[6]。相关因素中,仅心脏RR变异系数异常组的血糖控制水平较差,而其他病情指标类似。心脏RR变异系数下降与患者近期死亡率密切相关[6]。由于心脏自主神经病变相对冠状动脉粥样硬化性心脏病或心力衰竭更易忽略且危害较高,需引起注意。在糖尿病足溃疡诊疗过程中,针对心脏自主神经病变的治疗主要为基础治疗,包括平稳控制血糖、改善心脏供氧,避免增加心脏负担,特别是心脏自主神经功能负担,如低血糖、心理刺激、过度兴奋或肾上腺素能兴奋药物,以降低猝死风险[17]。

  4糖尿病足溃疡与心脏QT间期延长

  4.1校正后的QT间期延长糖尿病足溃疡患者中,校正心率后QT间期延长患者比例可在35.6%[18]。这些患者的溃疡病情,总体较QT间期正常患者严重。另外,这些患者的年龄更高、血浆白蛋白更低、血红蛋白更低、心率更快、患冠状动脉粥样硬化性心脏病患病率更高、利尿剂使用更多。心率校正后QT间期延长的糖尿病足溃疡患者3年内死亡率将增加2倍以上,心脏原因导致的死亡风险相对其他原因的更高。QT间期延长与足溃疡局部愈合、复发及非致死性心脑血管事件无关[19]。4.2QT间期延长的风险QT间期延长可增加患者的死亡风险,且无特效治疗药物,重点在于预防。QT间期延长的易感因素中就有糖尿病、糖尿病相关各并发症及合并症,包括低血糖、高血压及心肌缺血等[20]。糖尿病足溃疡患者往往需联用多类药物治疗,其中很多药物本身就可导致QT间期延长[21]。当患者发生QT间期延长,除了维持糖尿病病情稳定外,一些药物如喹诺酮类抗菌药物、精神类药物及抗心律失常药物的使用均需调整,从而避免药物本身导致的QT间期延长,也避免药物相互作用引起QT间期延长。

  5小结

  糖尿病足溃疡合并心脏问题几乎涉及所有心脏问题,且各种心脏问题的发病率也较高。这些问题直接造成治疗困难、预后差,死亡率显著升高,是糖尿病足溃疡治疗过程中需要密切关注的问题。

  作者:许蕾 汤正义 单位:上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢病科 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科

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文章名称:糖尿病足溃疡危重性质及心脏问题

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